江西醫(yī)保部門用大數據發(fā)現違規(guī)175.45萬人次 涉及定點醫(yī)藥機構12433家
信息日報訊全媒體記者黃玉龍報道：今年2月，江西省醫(yī)保局在日常監(jiān)管中發(fā)現一條由大數據模型提示的線索：撫州市一藥店20條藥品追溯碼與吉安市一衛(wèi)生室追溯碼重復。隨后兩地醫(yī)保部門開展現場核查，發(fā)現2024年10月28日，撫州一藥店采購62盒強力天麻杜仲丸，并通過拍照留存該藥品追溯碼信息后，將其他多種藥品串換為該藥品；同時，該藥店將這批藥品違規(guī)銷售給吉安市一衛(wèi)生室。進一步核查發(fā)現，藥品為處方藥，須憑醫(yī)師處方購買，該藥店經他人介紹，以年付5000元費用請當地村醫(yī)程某虛假開方，藥店每日將處方用藥明細用微信發(fā)至程某，程某按明細補寫處方后再用微信回傳藥店。這起典型案例的破獲，是江西省醫(yī)保局運用大數據技術構建“回流藥”智能防控體系的實踐縮影。
串換模型精準定位藥店與村醫(yī)異常交易
撫州案件的線索是由江西省醫(yī)保局開發(fā)的串換項目分析模型分析出來的。該模型依托藥品追溯碼“唯一身份標識”，運用大數據算法建立基座，融合多類規(guī)則明確邏輯，通過采集醫(yī)保結算和藥品追溯碼數據，篩查藥品追溯碼“掃碼次數≥2次”的數據作為疑點線索。
今年3月，串換項目分析模型在部分地市試點，采集某市2024年11月至2025年1月數據后，篩查出538條重復掃碼疑點。截至目前，通過現場核查追回醫(yī)�；�7726.46元，行政處罰金額1294.93元，6家兩定醫(yī)藥機構被解除或中止醫(yī)保服務協(xié)議。
在以上試點應用基礎上，江西進一步擴大了串換項目分析模型數據篩查范圍，針對全省其他11個統(tǒng)籌區(qū)2024年10月至12月醫(yī)保結算及追溯碼數據開展篩查，共篩查出疑點線索11869條，待專家分析研討后下發(fā)至對應統(tǒng)籌區(qū)現場核查。
該案中，撫州市醫(yī)保部門認定藥店存在串換藥品、偽造處方、藥品發(fā)票后補等違規(guī)行為，村醫(yī)程某存在涉嫌虛假診療、虛假處方等違規(guī)行為，決定責令該藥店追回違規(guī)使用的醫(yī)�；�3410元，中止該藥店醫(yī)保協(xié)議，并將涉事村醫(yī)相關問題線索移交至當地衛(wèi)生健康部門；吉安市醫(yī)保部門認定涉事衛(wèi)生室藥品與耗材進銷存管理不規(guī)范、藥品采購渠道不符合規(guī)定，暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結算1個月，并將該線索移交市場監(jiān)管部門。
時空分析模型揪出貴溪違規(guī)套取醫(yī)保案
江西省醫(yī)保部門通過知識圖譜構建、時空聚類分析、多維群體關聯分析、疊加如單次門診藥品總費用、門診診察次數、實際報銷比例等規(guī)則指標閾值，構建了團伙性欺詐騙保時空分析模型。該模型運用全省2022年1月至2024年6月2日近兩年半來共計52億條門診醫(yī)保結算數據，構建了參保人與定點醫(yī)藥機構之間的關系圖譜，并通過聚類算法分析，發(fā)現了存在多人多次同機構同時就診、開具藥品品種重合性大且長期大量超量開具與病歷記錄不相關藥品的情形，其中有涉及鷹潭貴溪市的相關線索。
隨后，鷹潭市醫(yī)保監(jiān)測中心、貴溪市醫(yī)保局組織人員分別對涉案的6家醫(yī)院開展現場核查，對開藥量較大的醫(yī)生進行了問詢、取證。鑒于該案件涉及違法犯罪、藥品回流、資金來源、人員身份的特殊性等方面，貴溪市醫(yī)保局按照“行行銜接”和“行刑銜接”的要求，于2024年8月將調查的情況和線索分別函告多部門，于2024年9月將調查的情況和線索移送至貴溪市公安局。
貴溪市公安局對移送線索進行了回復，發(fā)現存在違法犯罪情況。2024年底，醫(yī)保部門對已確定欺詐騙保人員按要求展開追回違規(guī)套取基金的相關工作。據公安部門階段性反饋，涉案人員利用醫(yī)�；鹑~報銷的身份，將超量藥品以5折的價格，通過醫(yī)藥代表銷售給藥店，已查實涉案人員25人，已采取刑事強制措施11人，階段性追回醫(yī)�；�189萬元，案件還在進一步核查中。
通過智能審核和監(jiān)控發(fā)現違規(guī)175.45萬人次
為適應不同場景下的醫(yī)保應用規(guī)則，江西省醫(yī)保局搭建了不同大模型。以規(guī)則監(jiān)管為例，它將醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)學藥學知識規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑中的約束性條款，運用計算機語言轉化為智能監(jiān)管規(guī)則，以此為依據，對全域定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的結算數據進行大數據篩查，疑點數據經智能監(jiān)管機審、初審、復審、合議等環(huán)節(jié)后，鎖定違規(guī)問題，追回醫(yī)�；稹�
江西智能監(jiān)管規(guī)則實施動態(tài)管理，逐步構建起涵蓋事前、事中、事后的全流程鏈條的智能監(jiān)管體系。截至2025年5月底，全省醫(yī)保信息平臺共有406條智能審核和監(jiān)控規(guī)則，涵蓋知識明細55.49萬條。全省醫(yī)保部門通過智能審核和監(jiān)控規(guī)則累計發(fā)現違規(guī)175.45萬人次，確認扣款金額1.36億元，涉及定點醫(yī)藥機構12433家。